Los laberintos de los pacientes no neuróticos: las travesías de Freud, Klein y Green

Mireya Elena Luis Castillo Garmendia
30 de mayo de 2025

Pienso el laberinto como una metáfora de lo que ocurre en la mente de los pacientes no neuróticos: un lugar lleno de caminos entrecruzados, que están dispuestos de forma tal que la salida se torna confusa, en el que las estructuras arcaicas prevalecen y colocan ante un mapa difuso al analista. Éste podrá recorrer ese territorio gracias al trabajo de grandes maestros que se han planteado preguntas, e identificado posibles respuestas, en búsqueda de resolver el acertijo del laberinto-mente del paciente.

Estos pacientes tienen una estructura compleja, fragmentada, caótica, marcada por angustias excesivas, primitivas y con fallas en la simbolización, lo cual los lleva a estados cambiantes de desorganización y confusión. Su relación con la realidad también es compleja, en tanto no hay necesariamente un quiebre psicótico, aunque pueden presentarse desorganizaciones profundas en las que falla la prueba de realidad, o desmentidas que los colocan en situaciones enredadas, actinosas e incluso de riesgo para ellos y quienes los rodean.

Sus vínculos son también complicados debido a la fragilidad de su yo y a la confusión derivada de la diferenciación yo–no yo.

El laberinto es también una carga pesada, tanto para los pacientes como para el analista, quien vive en primera persona transferencias intensas y casi inmediatas desde la primera sesión.

Hay pacientes que, desde una perspectiva kleiniana, han interiorizado objetos buenos que permiten su tratamiento; mientras que otros se hallan en niveles de agresión con montos tan altos que destruyen los caminos, incluso antes de adentrarse al conocimiento de su laberinto.

En este ensayo, pretendo hacer un breve recorrido por la travesía de tres mentes brillantes que fueron descifrando, desde su práctica, los denominados estados fronterizos, los psicosomáticos o los borderline. Lo anterior, ayudados por los hallazgos que desde diferentes partes del mundo identificaron la tesitura y diversidad de los orígenes, así como posibles caminos de tratamiento, para pacientes cuyo funcionamiento psíquico se organiza desde estructuras arcaicas, la fragilidad del yo, el ambiente, falla o déficit.

El hilo de Ariadna, jugando un poco con el mito del Minotauro, es el que permite entrar con seguridad al laberinto-mente de estos pacientes y salir de ahí. Es un hilo conformado por los aportes teóricos que nos dan acceso al tratamiento de las personas con estructuras no neuróticas, mismos que me permito presentar en tres apartados: la primera sistematización llevada a cabo por Sigmund Freud, las aportaciones de Melanie Klein y las novedades propuestas por André Green.

1.- El inicio de la travesía: la sistematización de Freud

El efecto patógeno depende de lo que haga el yo en semejante tensión conflictiva: si permanece fiel a su vasallaje hacia el mundo exterior y procura sujetar al ello, o si es avasallado por el ello y así se deja arrancar de la realidad.
(Freud, 1976c, p. 157)

Todo comienza con Freud, quien no sólo inicia la travesía de develar lo oculto, lo reprimido y lo inconsciente que habita en la psiqué, sino que formula todo un marco teórico en el que cimenta de forma continua la sistematización de conceptos, principios y alcances del psicoanálisis. En este sentido, establece lo que él denomina “una fórmula simple sobre lo que es la genética más importante entre la neurosis y la psicosis: la neurosis es el resultado de un conflicto entre el yo y el ello, en tanto que la psicosis es el desenlace análogo de una similar perturbación en los vínculos entre el yo y el mundo exterior” (Freud, 1976c, p. 155).

En su trabajo Neurosis y psicosis, publicado originalmente en 1924, coloca la relación con la realidad como un elemento clave que permite diferenciar dichas estructuras. También desarrolla la argumentación que hoy conocemos como el modelo clásico para tratar las neurosis, a las cuales, entonces, identificaba como propicias para ser beneficiadas por el psicoanálisis. Conflicto edípico, represión, transferencia, formación de compromiso y síntoma dan como resultado “el cuadro de la neurosis”; el conflicto es del yo con el ello al servicio del superyó y la realidad, lo que da lugar a todas las neurosis de transferencia. Freud establece que, en la psicosis, el yo no tiene ninguna relación con el mundo exterior, por lo que el conflicto no ocurre entre las instancias, sino que es parte de la relación que se da entre el yo y la realidad. El yo crea un nuevo mundo exterior e interior:

el yo crea, soberanamente, un nuevo mundo exterior e interior, y hay dos hechos indudables: que este nuevo mundo se edifica en el sentido de las mociones de deseo del ello, y que el motivo de esta ruptura con el mundo exterior fue una grave frustración (denegación) de un deseo por parte de la realidad, una frustración que pareció insoportable. (157)

En La pérdida de realidad en la neurosis y psicosis, también de 1924, Freud hace precisiones con respecto de la aparente similitud entre la neurosis y la psicosis en lo referido a huir de la realidad, puesto que la represión del neurótico es el mecanismo mediante el cual evita esa realidad para alejarse del dolor psíquico:

en la neurosis se evita, al modo de una huída, un fragmento de la realidad, mientras que en la psicosis se lo reconstruye […] dicho de otro modo, la neurosis no desmiente la realidad, se limita a no querer saber nada de ella; la psicosis la desmiente y procura sustituirla […] a la psicosis se le plantea la tarea de procurarse percepciones tales que correspondan a la realidad nueva, lo que se logra de la manera más radical por la vía de la alucinación. (Freud, 1976b, pp. 195-196)

El conflicto entre las instancias y el papel que desempeña el yo permite hacer la diferenciación toda vez que:

La neurosis de transferencia corresponde al conflicto entre el yo y el ello, la neurosis narcisista al conflicto entre el yo y el superyó, la psicosis al conflicto entre el yo y el mundo exterior. (Freud, 1976c, p. 158)

En este sentido, se puede decir que, mientras el neurótico genera síntomas mediante la represión, el psicótico utiliza la negación y crea una nueva realidad sin pasar por la función del juicio ni por el examen de realidad: “el gusto de negarlo todo, el negativismo de muchos psicóticos, debe comprenderse probablemente como indicio de la desmezcla de pulsiones por débito de los componentes libidinosos” (Freud, 1976a, pp. 256-257).

En el año mencionado, Freud estableció que el psicoanálisis era un procedimiento médico que aspiraba a curar neurosis, por lo que propuso un enfoque consistente en la exploración de los síntomas, la identificación del conflicto (entre instancias o entre pulsiones) y en hacer consciente lo inconsciente hasta conseguir la remisión del paciente. Afirmó que los pacientes que no permiten desarrollar una transferencia con el analista, no pueden ser beneficiados del método.

A lo largo de su obra, Freud fue dejando pistas, avances inconclusos y reflexiones profundas; incluso casos clínicos cuyo análisis ha permitido que el psicoanálisis sea, al perseguir otros objetivos, una opción de tratamiento para aquellos pacientes que no se encuentran dentro de la estructura neurótica, pero que tampoco alcanzan la gravedad del extremo psicótico. Una de estas preguntas sin resolver, por ejemplo, la plantea de la siguiente manera:

un cometido de la psiquiatría especial, no abordado aún, es elucidar los diversos mecanismos destinados a llevar a cabo en la psicosis el extrañamiento de la realidad y la reedificación de una nueva, así como el grado de éxito que pueden alcanzar. (Freud, 1976b, p. 196)

Y desde ahí establece que tanto en la neurosis como en la psicosis, “no sólo cuenta el problema de la pérdida de la realidad, sino el de un sustituto de la realidad” (197).

2.- Melanie Klein como parteaguas del laberinto no neurótico

Es en este punto donde podemos retomar el trabajo de Melanie Klein, cuyos aportes brindan un segundo hilo de Ariadna para recorrer el laberinto.

Dado que Klein retoma la obra de Freud, con la formulación de nuevas hipótesis y planteamientos, es que me permito fantasear con la pregunta arriba citada, la cual Freud deja en el tintero con respecto de los mecanismos que llevan al sujeto a crear una nueva realidad interna y externa; así como la determinación de hasta qué punto pueden o no mantener al paciente dentro de la funcionalidad. Al leer a Klein, resuena en mí un acercamiento a la respuesta. Encuentro, por ejemplo, en la identificación proyectiva, la envidia, la idealización, la escisión, la omnipotencia y la fragmentación, un posible camino de argumentación teórica que abre camino para el tratamiento psicoanalítico de aquellos pacientes que no son neuróticos, pero que tampoco entran dentro de la estructura psicótica.

Como pionera con infantes y pacientes psicóticos, Klein fue descubriendo las ansiedades arcaicas de las fases más tempranas del desarrollo y los mecanismos paranoides y esquizoides:

En la temprana infancia surgen las ansiedades características de la psicosis, que conducen al yo a desarrollar mecanismos de defensa específicos. En este periodo se encuentran los puntos de fijación de todas las perturbaciones psicóticas […] Las ansiedades psicóticas, los mecanismos y las defensas del yo en la infancia ejercen una profunda influencia en todos los aspectos del desarrollo, incluyendo el desarrollo del yo, superyó y relaciones de objeto. (Klein, 1946, p. 1)

Sus primeros aportes se pueden ubicar en el análisis de varios procesos: identificar y demostrar que todos nacemos con montos de amor, odio, envidia; además, que las ansiedades arcaicas permiten la escisión que produce objetos parciales (buenos y malos) durante los primeros meses de vida; también, la manera en cómo esto da pie a un proceso de proyección–interiorización de objetos buenos y malos, propios de la posición esquizoparanoide.

La posición esquizoparanoide no sólo no es involuntaria, sino que además es necesaria para el desarrollo de la mente, de las instancias psíquicas y de la definición del tipo de neurosis o psicosis que se experimente en la vida adulta.

La forma en la que se resuelvan dichos procesos, aunado con los elementos constitutivos y el ambiente, será también la forma en cómo cada individuo atraviese por la posición depresiva, para retornar, a lo largo de la vida, al vaivén entre ambas posiciones. Klein argumenta en el mismo sentido que: “estos procesos intervienen en la construcción del yo y superyó, y preparan el terreno para el advenimiento del complejo de Edipo en la segunda mitad del primer año” (2); es decir, que propone la existencia de un Edipo temprano, previo al freudiano, que definirá qué tan saludablemente se llegue a y se supere dicho momento psíquico.

A lo largo de su obra, la autora trata sobre las fantasías inconscientes; los ataques sádico-orales al pecho de la madre y a su cuerpo –en ocasiones con importantes montos de sadismo–; los temores persecutorios que preceden a los ataques por robar, envenenar o atacar al objeto bueno; la idealización excesiva de los objetos; la negación de la realidad exterior e interior; los miedos a ser envenenados o devorados. Todo lo anterior sucede por primera vez durante los primeros meses de vida, lo que da como resultado lo que a continuación se especifica:

Si los temores persecutorios son muy intensos, […] y si el niño no puede superar la posición paranoide, le es también imposible superar la posición depresiva. Este fracaso puede conducir a un reforzamiento regresivo de los temores persecutorios y fortificar los puntos de fijación de graves psicosis (es decir, el grupo de las esquizofrenias). El surgimiento de severas dificultades durante el período de la posición depresiva puede provocar perturbaciones maníaco-depresivas en la vida posterior. (2)

Por esto, los conflictos tempranos derivados de la ansiedad y de la envida, así como la escisión que permite proyectar e interiorizar el amor-odio, el vaivén entre posiciones y la no integración del yo temprano (idea que retoma de Winnicott), impactan profundamente en el desarrollo mental:

Sostengo que la ansiedad surge de la actuación del instinto de muerte dentro del organismo, es sentida como temor a la aniquilación (muerte) y toma la forma de temor a la persecución […] El temor parece ligarse inmediatamente a un objeto, o mejor dicho, es vivenciado como un temor a un abrumador objeto incontrolable. Otras fuentes importantes de ansiedad primaria son el trauma del nacimiento (ansiedad de separación) y la frustración de las necesidades corporales; y también estas experiencias se sienten desde un principio, como provocadas por objetos. Aun cuando estos objetos sean sentidos como externos, se transforman por introyección, en perseguidores internos, reforzando así el temor a los impulsos destructivos internos. (4-5)

Cuando los procesos de pensamiento están desconectados entre sí, la clínica temprana de la interpretación activa de las defensas, y en un futuro de las causas, permitirá poco a poco controlar estos estados que alteran, dañan y complican la vida de la paciente.

Si bien Freud establece la primera gran diferencia entre la neurosis y la psicosis, en términos de plantear a cuáles laberintos podemos entrar desde el psicoanálisis, Klein nos entrega una fuente de saber que permite identificar un tercer espacio, una potencial estructura mental que abre la puerta a otro tipo de laberinto.

3.- André Green y el nuevo orden

Al paso de los años, desde distintas latitudes, el conocimiento sobre este nuevo terreno fue muy fértil. Aquellos que partieron de los hallazgos de Klein, como Winnicott (déficit, objeto transicional y falso self) y Bion (verdad, dolor mental y pensamiento), brindaron elementos clave para el entendimiento y la clínica. Nuevas aproximaciones al narcisismo (como el narcisismo patológico) desde el entendimiento de fallas estructurales por la falla de consolidación del narcisismo en la construcción del self, o bien el concepto de objetos del self (madre, padre reales), son algunos aportes de Kohut que construyen por otra línea teórica de la escuela americana (teoría del self), la cual se aparta del modelo freudiano de los problemas intrapsíquicos y se centra en el desarrollo, patología y cohesión del self. (Ortiz, 2011)

No es motivo del presente ensayo centrarnos en las polémicas conceptuales que trajeron las propuestas de déficit vs. falla estructural, ni en los aportes de la psicosomática. Más bien, es importante clarificar que las ramificaciones de algunos planteamientos permitieron ir divisando que este nuevo espacio es por demás complejo y que la idea de que solamente existen tres grandes estructuras mentales se fue diluyendo ante el crisol de miradas y reflexiones, con sus respectivos ajustes en la clínica. A mediados del siglo XX nos encontrábamos con la formación de lo que hoy se conoce como el psicoanálisis contemporáneo, que si bien recupera de forma constante lo planteado por Freud, ofrece otros caminos para atender a nuevos tipos de pacientes cuyos padecimientos son resultado de una nueva época política, económica social y cultural.

André Green, en su libro De locuras privadas, se detiene a reflexionar sobre la vigencia de la pureza de las estructuras; en el entendido de que, aún en el neurótico, se pueden encontrar mecanismos de defensa psicóticos:

En nuestros días, la presencia de un núcleo psicótico en una neurosis hace retroceder menos al analista, si parece movilizable, que unas defensas rígidas y fijadas. Es lo que nos lleva a plantearnos el problema de la autenticidad de esos pacientes, una autenticidad que puede faltar aun en casos que muestran fluidez aparente. Cuando por fin se tiene acceso al núcleo psicótico, se cae en lo que hay que llamar la locura privada del paciente. Probablemente sea ésta una de las razones por las cuales el interés se desplaza hoy hacia los estados fronterizos. (Green, 1972, pp. 57-58)

En 1963, Bion había demostrado que la estructura de la personalidad se encuentra conformada por una parte neurótica, una psicótica y una sana, las cuales coexisten (Bion, 1963). Si bien ya se habían dividido las aproximaciones de acuerdo a la patología (las personalidades falsas, falla básica, déficit o trastornos de identidad), en algunos casos se les nombraba como “estados fronterizos”. Debido a la multiplicidad de aspectos involucrados en el conjunto de padecimientos, Green se inclina por sustituir el término “estados fronterizos” por “estados fronterizos de la analizabilidad” para referirse a pacientes que presentan “ausencia de una neurosis infantil, el carácter polimorfo de la “neurosis” adulta, [y] la vaguedad de la “neurosis” de transferencia” (Green, 1972, p. 58).

Si regresamos a la misma cita de Freud referida en el apartado anterior, en la que dejaba abierta la pregunta para la psiquiatría sobre los mecanismos que llevan a los pacientes psicóticos a transformar la realidad en una nueva, Green podría aproximarse desde el planteamiento de frontericidad. Lo anterior en el sentido de trabajar sobre la existencia de varios tipos de pacientes que presentan mecanismos de defensa particulares que los separan del diagnóstico tanto de psicosis como de neurosis, además de dibujar varias fronteras en contra de una línea divisoria única, como lo estructuraba Freud desde el positivismo de su época.
En este sentido, Green retoma de la tradición freudiana el principio de placer-displacer y el principio de realidad (que atañe a la existencia o no existencia del objeto: por lo tanto, al self) (92) para colocar al fronterizo en esa tierra de nadie. Sobre esto, plantea: “ser fronterizo da a entender que una frontera protege al self de pasar al otro lado o de ser cruzado, de ser invadido, con lo cual uno llega a ser una frontera móvil (no digo tener, sino ser esa frontera). Esto, a su vez, supone una pérdida de distinción entre espacio y tiempo” (92).

En el mismo texto, nos brinda un recorrido a través de los principales aportes sobre la frontericidad y construye, sobre los textos de Freud, la potencial respuesta a la pregunta en cuestión: “la creación de la neo-realidad en la psicosis es análoga al mundo de fantasía del neurótico” (92).

Hasta aquí, podemos dilucidar que el coqueteo con la no realidad, la sublimación de las fantasías y la sutil línea que separa lo psicótico de lo no psicótico/neurótico se traduce en arenas movedizas que encontramos en los múltiples laberintos de los pacientes que, por distintas razones y bajo distintas interiorizaciones, se ubican dentro de la frontericidad; sea por una falla, un déficit, un vacío o un narcisismo patológico que impidió en su momento la construcción de un self, sus laberintos se encuentran lejos de ser encasillados bajo una única y exclusiva corriente de pensamiento.
Si bien desde cada escuela se fueron cimentando diversas aproximaciones, el conocimiento de los aportes permite que, en la clínica, contemos con mayores herramientas para tejer varios hilos de Ariadna e intentar, junto con aquellos pacientes que lo permitan, mitigar el dolor, angustia y vacíos mentales que limitan su funcionalidad en el cotidiano.

El cuidado del setting es fundamental para poder acompañarlos en la profundidad de sus laberintos. La transferencia y contratransferencia, así como la forma en la que fungimos como continente es diferente a la empleada con pacientes neuróticos.
Para Green, los pasajes al acto tienen la función de descarga defensiva frente a la realidad psíquica (Green, 1972, p. 111) y, claro, las consecuencias de ello adquieren dimensiones radicalmente diferentes con respecto de las experimentadas por un paciente neurótico. Apunta el autor, a partir de la revisión expuesta en un texto de su autoría publicado en 1969:

el retorno de lo reprimido da origen a la señal de angustia. El retorno de los elementos segregados se acompaña de sensaciones de grave amenaza, de “desvalimiento” (Hilflosigkeit es el término de Freud), “aniquilación” (Klein, 1946), “terror sin nombre (Bion, 1970), “desintegración o agonías” (Winnicott, 1958). En los casos en que son amenazadas sobre todo las investiduras narcisistas, la experiencia se caracteriza por “lo blanco”. (Green, 1972, p. 112)

En conclusión, a lo largo del presente ensayo hemos explorado la dificultad, complejidad y diversidad que se presenta en los pacientes no neuróticos, también llamados fronterizos, mediante las travesías de Freud, Klein, Green y otros autores que contribuyeron al acercamiento de la comprensión de los laberintos de la mente de estos pacientes.

Se destacó el trabajo de Freud, en tanto que estableció las bases para diferenciar la neurosis y la psicosis; transitamos la propuesta de Klein, quien profundizó en las ansiedades arcaicas y los mecanismos de defensa tempranos; y, por último, nos acercamos al trabajo de Green, como representante del psicoanálisis contemporáneo, quien amplió la comprensión de estos pacientes al hablar de “estados fronterizos de analizabilidad”, toda vez que no hay una sola manera de abordarlos, en tanto no son un monolito ni una estructura mental única.

Mencioné brevemente la importancia del setting en el tratamiento. Quisiera terminar con una reflexión: es necesario adaptar la diversidad de propuestas con las cuales contamos desde un enfoque psicoanalítico a la singularidad de cada uno de nuestros pacientes. La multiplicidad de laberintos mentales se verán beneficiados del entretejido que hagamos de los “hilos de Ariadna” que nos permitan disminuir, mitigar o suavizar todo su dolor y angustia.

Bibliografía

• Bion, W. R. (1963). Elementos de psicoanálisis. Paidós.
• Green, A. (1972). De locuras privadas. Amorrortu.
• Green, A. (2007). Introduction: a unique experience (1-16). En Green, A. (Ed.), Resonance of Suffering. Countertransference in non- neurotic structures. International Psychoanalytical Association.
• ‌Freud, S. (1975).  El interés por el psicoanálisis (193-216). En Strachey, J. (Ed.),  Obras completas (Vol. XIII, Tótem y tabú y otras obras, 1913–1914). Amorrortu. (Obra original publicada en 1913)
• Freud, S. (1976a). La negación (249-259). En Strachey, J. (Ed.), Obras completas (Vol. XIX, El yo y el ello y otras obras, 1923–1925). Amorrortu. (Obra original publicada en 1925)
• Freud, S. (1976b). La pérdida de la realidad en la neurosis y la psicosis (189-198). En Strachey, J. (Ed.), Obras completas (Vol. XIX, El yo y el ello y otras obras, 1923–1925, pp.). Amorrortu. (Obra original publicada en 1924)
• Freud, S. (1976c). Neurosis y psicosis (151-162). En Strachey, J. (Ed.), Obras completas (Vol. XIX, El yo y el ello y otras obras, 1923–1925). Amorrortu. (Obra original publicada en 1924)
• Klein, M. (1946). Notas sobre algunos mecanismos esquizoides. Psicovalero. https://psicovalero.wordpress.com/wp-content/uploads/2014/11/klein-melanie-notas-sobre-algunos-mecanismos-esquizoides.pdf (Artículo leído en la Sociedad Psicoanalítica Británica el 4 de diciembre de 1946)
• Ortiz, E. (2011). La mente en desarrollo. Paidós.